MAES21 » Corona

MENUMENU

Home
MAES menu's
Personeel
Maesfeld
Contact

Datum van bezoek

Tijd van bezoek

Tafelnummer

Naam

Achternaam

Telefoonnummer

Emailadres

Had je een of meerdere van deze klachten de afgelopen 24 uur?
Hoesten / Neusverkoudheid / Koorts vanaf 38 graden / Benauwdheidsklachten

Ja

Nee

Heb je op dit moment een huisgenoot met koorst en/of benauwdheidsklachten?

Ja

Nee

Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)

Ja

Nee

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

Ja

Nee

Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld

Ja

Nee